"Las personas que tienen una tendencia natural a la gordura suelen morir súbitamente y mucho antes que las delgadas", sostenía Hipócrates en el siglo 5 a. C. Tres siglos después, Galeno afirmaba que había "conseguido adelgazar a un obeso aconsejándole que corriera velozmente y que coma poca comida nutritiva".
Virginia Busnelli, presidenta de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), en su último libro, Obesidad, de Editorial Ateneo (dirigido a profesionales de la salud) y en el podcast El peso de tu historia (que lanzó recientemente para la población general), se remonta hasta la Antigua Grecia y la Antigua Roma para rastrear cuándo y dónde nació la idea reduccionista de la obesidad, que la asocia con un estilo de vida inadecuado y a la falta de moderación o de autocontrol.
"Hoy sabemos que la obesidad es una condición multifactorial, donde intervienen no solo los hábitos, sino también factores metabólicos, genéticos, hormonales y ambientales", enumera Busnelli en una entrevista con Clarín. Y dispara: "Los profesionales tienen que estudiar qué es la obesidad y dejar de pensar, como Hipócrates, que la obesidad es un fallo moral y personal de la gente".
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En el Día Mundial de la Obesidad, insiste en que quienes viven con exceso de peso necesitan trato personalizado, amoroso y digno y no ser estigmatizados, obligados a pasar controles en la balanza y ser reprendidos si no logran bajar de peso con recetas universales.
"No solo falta estudio, falta comprensión desde lo humano de lo que sufren quienes viven con obesidad, una mirada compasiva. Yo lo viví desde chiquita y lo sufrí mucho. Incluso hoy, todos los días me levanto a luchar con mi propio peso y mi propia historia", confiesa Busnelli.
Fue ese dolor precoz (lo relata en primera persona en su libro Cuánto te pesa tu peso) el que orientó su propósito: "Estudié medicina solo para tratar personas con exceso de peso, porque es mi finalidad es de que soy chiquita".
Hizo la especialidad en endocrinología. "En aquel momento estaba hasta mal visto tratar personas con exceso de peso, porque se consideraba que solo era hacer dieta", rememora.
"En los últimos 20 años, la ciencia en materia de obesidad avanzó muchísimo, pero todavía nos queda mucho por descubrir, sobre todo en lo relacionado a que las obesidades no son todas iguales. Nos falta empezar a aplicar medicina de precisión, porque hoy parece que existe de todo y que todo sirve para todo el mundo. Y la realidad es que los pacientes no responden todos a los mismos tratamientos."
Las causas que impulsan el alza en la prevalencia de la obesidad en Argentina y en el mundo son bien conocidas. "A lo que llamamos los big two (dos grandes), que son la mala calidad alimentaria y el sedentarismo, se le suman la deuda de sueño, el estrés y la industrialización, que hacen que comamos peor", enumera Busnelli.
Pero los factores macro solo explican una parte: "Hay pacientes que aumentaron de peso comiendo bien porque les dieron un antidepresivo. Otros que tuvieron una enfermedad reumatológica, les dieron corticoides y aumentaron de peso. Hay causas genéticas, ambientales, emocionales, medicaciones, enfermedades asociadas que influyen. Por eso no podemos mirar a una persona con obesidad, ver el signo aumentado de la corpulencia y decir, este come mucho o come mal, porque no pasa en todos los casos. La mayoría de los pacientes tienen la sumatoria de varios agentes causales, nunca es uno solo".
—Decís que aunque en la actualidad existen muchas opciones de tratamiento, hay pacientes que no responden, ¿eso implica que hay obesidades resistentes?
—Más que obesidad resistente, creo que hay una mala identificación de la situación individual que vive ese paciente y lo que se le indica. Cada uno arrastra su propia historia y hay que intervenir sobre los cambios que ese paciente puede hacer. No hay una medicina que sea todo para todos. De hecho, ahora con la cantidad de fármacos que hay, se los damos en dosis correctas y no todos responden.
—¿A qué se debe?
—En primer lugar, nos falta mucho tiempo para terminar de conocer todos los mecanismos fisiopatológicos de la obesidad. Hay muchos tipos, por eso hablamos de que hay que fenotipificarla. Los pacientes, por ejemplo, tienen diferentes tipos de hambre. La obesidad es una enfermedad que tiene como signo la corpulencia aumentada, es decir, lo que se ve de afuera. Como en el Parkinson se ve el temblor, en la obesidad se ve el cuerpo grande. Ahora, cuando hablás del síntoma, que es lo que el paciente siente, es el hambre. Y cuando vos analizás y conocés a cada paciente, todos refieren situaciones distintas.
—¿Cómo cuáles?
—Algunos nunca se llenan, otros se llenan muy rápido pero tienen hambre muy pronto, otros tienen hambre emocional. Hay distintos tipos de hambre. Entonces, lo que hay que hacer es individualizar a cada paciente y usar las intervenciones adecuadas. Los que tienen muy bien controlado el hambre no necesitan un fármaco, pero quizás tienen una historia re pesada familiar con el maltrato, con el bullying, con la discriminación. Cuando les abrís el plano emocional, les habilitás trabajar en su salud mental, y empiezan solitos a hacer los cambios sin necesitar un medicamento.
—¿Y qué tipo de cambios? ¿De hábitos?
—La base es la alimentación, el ejercicio físico y las emociones. Pero vos lo decís así y la gente cree que ya sabe lo que es: dieta, caminar diez mil pasos e ir al psicólogo. Y no es eso. La alimentación, que para mí es una de las cosas más importantes, es revincularse de nuevo con la comida.
—¿Y eso cómo se logra?
—Yo les pregunto a los pacientes, ¿qué te pasa, por ejemplo, cuando vos abrís la heladera? "Siento miedo, no sé qué elegir, pienso que lo que voy a hacer esta mal", te responden. Les digo que no tienen que hacer dieta, sino perderle el miedo a la comida, pensar en comer para nutrirse, poder elegir mejor, poder comer por placer. Trato de ver en su propia historia dónde se corrompió el vínculo con la comida, cuándo apareció el problema, qué lo lastimó y busco entrarle por ahí.
—¿Y con el ejercicio?
—Con el ejercicio físico empiezo de a poquito. Hoy hacé una cuadra, mañana dos, después hacé cuatro. Si no te gusta caminar, andá a bailar. Ahora, el paciente que no puede con ninguna de las dos cosas, ir por el plano emocional no es mandarlo al psicólogo para que resuelva el trauma. La obesidad es muy compleja y se requiere mucho tiempo de atención.
—Que por lo general los médicos no tienen...
—Por eso es importante formar equipos que acompañen: un grupo terapéutico, un coach, el psicólogo, el nutricionista. Y cuando todo eso no alcanza, vas al fármaco, o vas al balón, o vas a la cirugía.
Una epidemia en crecimiento
El mayor conocimiento de la obesidad está íntimamente ligado al avance de su prevalencia a nivel mundial.
En Argentina, la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) muestra una foto vieja, desactualizada, que dice que en 2018 más seis de cada 10 adultos vivían con exceso de peso, la mitad con sobrepeso y la mitad con obesidad. Sin estadísticas oficiales desde entonces (la realización de la 5ta ENFR se encamina a cumplir cuatro años de postergación), los pronósticos no son nada alentadores.
Desde la primera encuesta, en 2005, siempre fue en ascenso. "Lo mismo va a pasar entre 2018 y 2026. Y va a ser peor porque en el medio estuvo la pandemia", augura la médica.
"No sé qué va a pasar con la incorporación de los fármacos (los GLP-1, como la semaglutida y la tirzepatida), pero lo que vemos actualmente es que las cosas empeoran año a año y que se desarrolla obesidad a edades más tempranas que, a su vez, es la mamá de otras 280 enfermedades, como las cardiovasculares y el cáncer. No tratarla a tiempo implica un costo sanitario cada vez más alto."
—Hay que separar dos cosas. Una es la prevalencia: la obesidad no discrimina por nivel socioeconómico y viene creciendo en niños, adolescentes y adultos. La inseguridad alimentaria es un problema, el valor de los alimentos aumenta. La gente no llega a comer. Entonces, cuando vos le decís "tenés que comer esto porque es saludable" se te caga de risa porque no lo puede comprar. Otra cuestión distinta es el acceso al tratamiento. Si bien la limitación económica es importante, hoy en la Argentina existen también medicaciones nacionales que ampliaron la cobertura. Aun así, el límite no es solo económico: hay opciones reales, pero deben indicarse con criterio médico, seguimiento y como parte de un tratamiento integral, no existen las "inyecciones solas". Tampoco como recurso para alguien que necesita bajar cinco kilos.
—¿Están viendo mucho mal uso de los fármacos?
—Lo que está pasando es que los estamos indicando no solo los médicos expertos, que sabemos usarlos, sino que hay una cantidad de pacientes que los usaron y fracasaron porque se los puso un médico que no les supo explicar de los efectos adversos y se asustaron, o se los indicó alguien que nunca les subió la dosis y se quedó con la sensación de que a él no le hizo nada y la realidad es que nunca llegó a la dosis correcta. Por eso creo que también uno de los grandes limitantes que existen hoy es la falta de información, la desinformación o la información contradictoria.
Pero para que el abordaje integral no dependa solo de las condiciones individuales, Busnelli considera que se requieren decisiones estructurales. "Necesitamos que se apruebe la ley de obesidad y que el sistema sanitario cubra su tratamiento dentro del Plan Médico Obligatorio", reclama.
A su entender, reconocer a la obesidad formalmente como enfermedad y garantizar su cobertura no solo mejoraría la calidad de vida de millones de personas, sino que también impactaría en la reducción de los costos del tratamiento de sus múltiples complicaciones.
—Si pudieras hacer un cambio hoy, inmediato, a tu alcance ¿cuál sería?
—El mayor cambio que me gustaría -además de que los profesionales estén preparados desde lo académico y lo científico, que es prioritario- es que los pacientes reciban un trato digno, amoroso y no culpabilizante. Porque cuando se les dice "no es tu culpa, esto es una enfermedad, necesitás ayuda, lo vamos a hacer en equipo", les cambia la vida. El paciente necesita que el médico esté de su lado y no que lo enjuicie, lo pese, lo evalúe. Esa mirada paternalista, estigmatizante, en la que siente que va examen, sufre, está obsoleta. No sirve más.
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